DECIMO SEXTO INFORME DEL ESTADO DE LA NACION EN DESARROLLO HUMANO SOTENIBLE

SALUD EN COSTA RICA: INCORPORAR EL ENFOQUE DE CAPACIDADES PARA EVALUAR LA EQUIDAD.

Conocer la salud de un país y sus pobladores representa un reto a las instituciones del país y un desafío a sus habitantes. Para continuar debemos decir que Salud es: El mejor estado posible de bienestar físico, mental y social posible, es posibilidad real y elección voluntaria de planes de vida distintos, congeniados con los de su familia y enmarcadas en un sistema de creencias y prácticas culturales e históricas.[1]

Entonces para conocer como es la salud en Costa Rica, desde el enfoque de capacidades sería necesaria:

1. Conocer el estado de salud de las personas que viven en Costa Rica, se deben incluir los marcadores biomédicos de mortalidad, nutrición o cobertura de vacunas, pero también encuestas sobre calidad de vida, prevalencia saludables en la población percepción de las personas sobre su propia salud y como modificarla.

2. Incorporar los determinantes sociales de la salud al estudio del panorama nacional.

3. Contar con un registro actualizado y confiable, que detalle las características de la población, que permita cruces entre bases de datos y que este formulado primariamente para conocer a las personas, para sus evaluar sus logros. Actualmente no existe la automatización, es necesario el expediente electrónico y una base de datos conectados en red con las demás instituciones de la CCSS.

En la actualidad existen instituciones a cargo de tareas específicas, bien delimitadas con respecto actividades relacionadas y relativas a la salud, dentro de estas tenemos INCIENSA, UNA, UCR, ITC, AYA.

Además asociado al proceso reforma del sector salud en la CCSS, el número de equipos básicos de atención de salud ha aumentado en los últimos anos para lograr igualdad en distribución y disponibilidad de recursos en todo el país. Sin embargo con los datos obtenidos no es posible señalar áreas claras de inequidad o desigualdad en cuanto distribución de servicios de atención de salud. Debemos decir al respecto que no hay disponibilidad de muchos estudios en los EBAIS inclusive en las clínicas del país, como lo son servicios de Rx, que al menos en la Marcial Fallas, funciona solamente los días domingos por las mañanas, igualmente en la Moreno Canas, de igual manera en algunos de los EBAIS que no cuentan ni con laboratorio, por lo que se incrementa el volumen de pacientes atendidos en hospital centrales y regionales.

Una pérdida de recursos es la duplicación de estudios, por ejemplo, exámenes realizados en clínicas periféricas y EBAIS, de pacientes que son referidos a hospitales centrales se repiten nuevamente con la consiguiente afectación del paciente que debe esperas muchas horas nuevamente para el reporte de los estudios, esto por cuanto no se cuenta con un sistema automatizado de información en red que nos permita acceder a los reportes de los mismos sin necesidad de repetirlos. Por lo tanto la falta de información adecuada accesibilidad sobre los aspectos señalados genera vacios de información en cuanto a respuesta oportuna y capacidades que hacen dudar del sistema. Al obtener coberturas aceptables en indicadores tradicionales relacionados a la salud tiende a aceptarse que las capacidades aumentan o se mantienen estables.

1. Salud en Costa Rica: incorporar el enfoque de capacidades para evaluar la equidad.

El sistema de atención a la salud de las personas y la red de protección a sus necesidades fundamentales como agua, educación, nutrición y vivienda han sido elementos claves en el desarrollo de Costa Rica, el sistema de seguridad social obligatorio, universal y solidario ha permitido avances sorprendentes en la disminución de la mortalidad, la prevención de la enfermedad y la atención de la misma en niveles obtenidos por países con muchos más recursos disponibles.

Acerca de la salud y la equidad, se señalan tres condiciones relevantes a considerar antes de evaluarlas en un país.

A. Las oportunidades de las personas detener vida sana, sin enfermedades prevenibles o mortalidad prematura, son determinantes imprescindibles en cualquier evaluación sobre justicia social o equidad, debemos recordar que la salud es una condición necesaria al tiempo que un motor de desarrollo en una sociedad. [2]Pero los logros en salud no están determinados exclusivamente por la oferta o el acceso a la prestación deservicios de atención, existe una estrecha relación entre prevención de enfermedad, esperanza de vida y condiciones ambientales o culturales, por lo que el enfoque de capacidades destaca la necesidad de integrar indicadores ajenos a los tradicionalmente utilizados de atención sanitaria.[3]

B. Aunque los logros representan los funcionamientos y por tanto permiten establecer una medida o patrón para comparación, no deben sobreestimarse como reflejo exacto de las capacidades u oportunidades, es necesario incorporar elementos que evalúen también el proceso para llegar al logro.

C. Hay que diferenciar entre desigualdad y la equidad. El limitar el análisis a detectar o solucionar las desigualdades en salud entre regiones o grupos de personas en un país no necesariamente disminuye la inequidad. La desigualdad implica diferencias sistemáticas en las oportunidades y logros de las personas pero la situación de la inequidad agrega un componente multidimensional a estas diferencias, al interactuar distintos factores que pueden ser modificados por medio de los acuerdos sociales.[4]

La capacidad de salud engloba dos elementos:

1. La agencia en salud, es la libertad de cada persona de, a partir de sus condiciones históricas, sociales y el entorno en que se desenvuelve, plantearse sus propias metas o logros en salud, en otras palabras es la habilidad de ser sano.

2. El funcionamiento en salud: es el producto obtenido, el logro en salud. Es posible cuantificarlo y ejemplos de ello en salud podrían ser: tener un peso y condición física adecuados a la edad, evitar enfermedades de transmisión sexual y planificar el número de hijos deseados.

Sin embargo con respecto a este punto diremos que hay una falla en el sistema educativo con respecto a la salud sexual, cada día aumenta el número de adolescentes embarazadas y con una ITS, principalmente en jóvenes que han desertado de las aulas.

En cuanto a la capacidad de salud se considera como tener buena salud y la habilidad de conservarla, tomado en cuenta dos ejes principales como lo son:

a. Aspecto individual: es importante conocer las percepciones sobre la propia salud, como las características socioculturales de las personas o grupos para modificar su conocimiento y reacción ante la enfermedad y generar procesos de educación que reconozcan e impacten a las personas con respecto a sus propias expectativas de salud.

b. Aspecto institucional: lo más relevante es determinar cómo el Estado previene la lesión y atiende la enfermedad.

Factores internos a tomar en cuenta.

Estado de salud y funcionamiento	Marcadores biomédicos. Adicciones, tabaco, alcohol
Conocimientos en salud	Temas relevantes a la salud
Habilidades pro salud y eficiencia	Creencias de las personas sobre su salud y las prácticas para mantenerlas.
Auto control	Habilidad para controlar presiones externas para lograr mis metas de salud.
Valores y metas en salud	Cuales son y cómo las logro?
Decisiones en salud efectivas	Indicar problemas en salud, utilizar recursos y conocimientos para prevenir enfermedades u obtener logros en salud.
Motivación a lograr metas en salud	Responsabilidad individual y atraves de las instituciones
Expectativas sobre logro de metas en salud

SERVICIOS DE ATENCION A LA SALUD

La existencia de políticas de prevención de la enfermedad y al tratamiento de la misma constituye una oportunidad para lograr ser/hacer en materia de la propia salud. Pero también el éxito de estas estrategias se traduce en capacidad para poder planear/plantear otros funcionamientos relevantes como tener trabajo digno, participar en procesos educativos o integrarse a la vida de la comunidad. Sin bien es cierto se han esfuerzos inherentes para las mejoras en la prestación de los servicios de salud existen obstáculos, y los más frecuentes son:

1. Aseguramiento.

2. Distribución de recursos a lo interno del sistema de atención: accesibilidad geográfica y disponibilidad de servicios.

3. Desinformación o mal información.

Uno de los principales obstáculos para lograr e adecuado acceso al sistema de atención directa a la salud por parte de las personas es la falta de la cobertura del seguro de salud. El aseguramiento permite a un porcentaje mayoritario de la población obtener servicios de salud. Esto es posible al derivar de un mismo seguro de salud beneficios a otros familiares, con los mismos beneficios que al asegurado directo.

Asegurado (a) Directo (a)

Cónyuge

Padres dependientes

Hijos dependientes

DISTRIBUCION DE RECURSOS: con respecto a la atención directa de la salud, el sector publico está representado por la CCSS, que brinda servicios de atención de enfermedad, maternidad y pensiones a la población económicamente activa y, a través de seguros familiares, seguros de atención a dependientes del asegurado directo, asimismo por sus principios de universalidad, solidaridad y subsidariedad ,la CCSS brinda servicios a poblaciones vulnerables no aseguradas tales como niños y adolescentes embarazadas, adultos mayores de 65 anos, entre otras.

Actualmente la CCSS cuenta con 980 equipos básicos de atención integral distribuidos en104 aéreas de salud y dividido en tres niveles de atención.

1. Primer nivel: equipos básicos conformado por un médico, auxiliar de enfermería, asistente técnico de atención primaria con apoyo de personal de registros médicos.

2. Segundo nivel: brinda apoyo al primer nivel en laboratorio y gabinete, médicos especialistas u otros profesionales afines, atraves de clínicas de segundo nivel y hospitales periféricos y regionales.

3. Tercer nivel: compuesto por los hospitales nacionales generales y especializados.

Es de rescatar el esfuerzo que realiza la institución para ampliar la cobertura, sin embargo, Talamanca y otras regiones de difícil acceso. Además:

Hay un importante porcentaje de la población de nuestro país con facilidad de acceso a los servicios de atención en salud, potencializado por la posibilidad para los dependientes del asegurado activo de contar con los mismos servicios.

UTILIZACION DE LOS SERVICIOS: aparentemente no hay diferencias sistemáticas en el acceso a las apersonas a los servicios de atención en salud, pero habría que evaluar si esta oportunidad de tener buena salud es aprovechada por las personas.

Desde luego todo sistema tiene limitaciones y en este caso los registros se hacen por consulta y por paciente, una persona que viva en cualquier región puede consultar en el EBAIS, la clínica, u hospital de segundo y también en el general, el resultado son cuatro consultas de la misma persona, independientemente si consulta por el mismo diagnostico o diferentes razones en cada centro. Dada las condiciones del sistema, la posibilidad de ser atendido en distintas facilidades es una ventaja pero el registro de la atención no lo es, por lo menos para aspectos relativos al uso de los servicios por parte de las personas.

Diríamos que es problema estriba en que el sistema de recolección y registro de la información se planean para realizar cálculos financieros y administrativos propios de los sistemas de salud y no para ser utilizados como insumos en la evaluación del uso de los servicios por parte de las personas.

UTILIZACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA CCSS

ANOS	2005	2006	2007	2008	FUENTE
Consultas en urgencias por habitantes	0.46	0.53	0.56	0.56	Informe del Estado de la Nación
Consultas en urgencias por habitantes	3.75	3.76	3.74	4.98	Departamento de Estadística CCSS. HSJD

Con respecto a las coberturas de salud para poblaciones con condiciones de salud prioritarias, la información está orientada a evaluar y respaldar las estrategias de atención propuestas por la Institución, lo que concuerda con el propósito de prevenir la enfermedad y atender la lesión.

Si hemos experimentado avances en la atención de poblaciones y grupos vulnerables como niños y mujeres embarazadas y aquellos más afectados por los cambios en el perfil demográfico y epidemiológico, nos referimos a pacientes portadores de enfermedades crónicas, entre los que tenemos a los diabéticos e hipertensos.

Los niños menores de un ano cuentan con atención de calidad, así como el seguimiento y la educación en salud, hay que recordad que esta etapa es crucial para la salud futura de los niños.[5]

Mujeres en control prenatal: las patologías relacionadas con el embarazo y el parto son una de las causas de egreso del sistema hospitalario nacional más frecuentes[6] y el control de la madre como el feto adquieren particular relevancia para el primer nivel de atención.

Diabéticos: la morbilidad que se asocia al pobre e inadecuado control de la enfermedad que incluye: amputación de extremidades, ulceras en miembros inferiores, incluyendo mal perforante plantar, neuropatía periférica dolorosa, neuropatía autonómica, retinopatía diabética terminal, parálisis de nervios periférico. Se asocian a otras causas de morbimortalidad tales como enfermedad cardiovascular, aumento en complicaciones por enfermedad respiratoria, aumento en complicaciones postquirúrgicas, así como en la cicatrización general.

Es alarmante el aumento en el porcentaje de adultos con sobrepeso y obesidad reportado por el departamento de nutrición de la CCSS.[7] Siendo este uno de los factores para desarrollar múltiples enfermedades que aumentan las estadísticas de atención en todos los niveles de atención de la salud.

Hipertensos: la incidencia calculada desde el2004 es del 25% de la población mayor de 20 anos y su control incide directamente en la disminución de:

a. Muerte por enfermedad cardiovascular, incluyendo tanto enfermedad coronaria como evento cerebro vascular.

b. Años de vida perdidos prematuramente, puesto que el infarto agudo de miocardio ocupa la octava posición del grupo de enfermedades transmisibles, las más importantes a la hora de establecer la carga de la enfermedad

Si bien es cierto hay una adecuada homogeneidad entre regiones, se nota una discreta variabilidad en los porcentajes de cobertura entre regiones a partir del 2008 y en la misma región si se presentan diferencias en cuanto a cobertura a través de los anos como se muestra en la siguiente tabla.

SE MANTIENE	EMPEORA
Región Pacifico Central Región Chorotega Región Central Norte Región Central Sur	Región Huetar Atlántica Región Huetar Norte Región Brunca.

Los factores que puedan afectar los niveles de cobertura son múltiples, pero no se registran, aunque podemos especular como posibles tanto problemas de la institución tales como cierre de EBAIS, reorganización de procesos, inopia de personal de salud, problemas de los registros, población migrante, fenómenos naturales, aumento de la población no asegurada, desinformación del tipo de servicio y de quienes lo pueden accesar, aumento de la población en control privado, entre otros.

En atención prenatal, al igual que en la atención a menores de un ano los porcentajes de cobertura son altos en todas las regiones, excepto en la región Huetar Norte y en la región Pacifico Central.

DESINFORMACION: un aspecto importante en el enfoque de atención es el poder utilizar la información disponible para de acuerdo a las propias condiciones socioculturales y ambientales, establecer y alcanzar logros en salud. Sabemos que la información en importante para generar cambios en relación a prácticas saludables, para utilizar los servicios de salud preventivos y no solamente curativos, como se lleva a cabo en la realidad.

En prácticas de salud, se obtiene que casi la mitad de la población joven utiliza los servicios de salud, especialmente por dolencias agudas relacionadas al sistema respiratorio, digestivo y genitourinario, siendo las mujeres las principales consultantes, en cuanto a la edad se observa una relación directa de mayor utilización a mayor edad. Con respecto a prácticas preventivas, la encuesta señala el periodo entre 14 y 17 años como más frecuente de inicio de las relaciones sexuales, pero de este grupo etario solo el 41 ha visitado al ginecólogo y un 45 % y un 46% se han realizado tamizaje para detectar cáncer del cuello uterino. En cuanto al autoexamen de mama, la tercera parte de las mujeres lo han realizado. Las prácticas de auto cuidado de la salud estuvieron determinadas por:

1. Estado civil: las personas casadas, independientemente del sexo reportan mayores actividades de auto cuidado.

2. Nivel educativo: el cual también influyo en edad para iniciar relaciones sexuales.

3. Acceso al servicio de salud.

Ahora nos referimos al estilo de vida como alimentación saludable o practica de ejercicio regular, la evidencia tampoco favorece a las mujeres, con pobres hábitos de ejercicio y dietas sin supervisión ni educación por parte de funcionarios de salud.

Es importante señalar que los servicios de salud públicos brindan atención del embarazo y el parto a todas las mujeres independientemente de su aseguramiento. Pero con respecto a la consulta general, la población joven señala como las tres primeras razones para no acudir al centro de salud.

1. No asegurados.

2. Horarios de trabajo limitados.

3. El centro no ofrece los servicios, el estudio no ahondo en cuales podrían ser los requerimientos por este tipo de usuarios.

Nuevamente, el nivel educativo, también parece estar asociado con la falta de uso a los servicios, siendo mucho más frecuente registrar dificultades reportadas por personas jóvenes sin estudios que en aquellos con formación universitaria.

Entonces concluimos que hay poca información sistematizada y disponible sobre el grado de información que tienen en Costa Rica las personas acerca de prácticas saludables. En los grupos se estudiaron, población joven y adulto mayor, se evidencia prácticas preventivas para algunas condiciones tales como el embarazo, tamizaje depresión arterial, diabetes o dislipedima, en general determinadas por el acceso a los servicios disponibles en el primer nivel de atención de la CCSS. La adopción de prácticas saludables parece estar relacionadas, al menos en estas poblaciones con el ingreso, al nivel educativo y en menor medida, con el sitio de residencia.

Con respecto a los servicios de atención a la salud en Costa Rica, la CCSS continua siendo el referente mas importante en cuanto a la prestación de servicios, igualmente permite, por el tipo de aseguramiento que ofrece, oportunidades reales de acceso al sistema de salud para todas las personas.

Pero sus sistemas de recolección de información no permiten establecer qué tipo de personas utilizan sus servicios, quienes son los usuarios ni cómo responden a las intervenciones realizadas, tampoco permite relacionar con las variables señaladas como importantes en los estudios revisados, nivel de ingreso y nivel educativo, para analizar estados de salud, utilización de servicios de atención, implementación de estilos de vida saludables.

Por otra parte, los servicios de atención distintos de la tradicional prestación brindada por la CCSS vienen en aumento y podrían explicar los vacios de cobertura especialmente en las Regiones Centrales más pobladas y con mayores ingresos promedio

PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN COSTA RICA

Las personas con discapacidad representan la minoría más numerosa con mayor desventaja en el mundo, son los más pobres de los pobres.[8] Se estima que alrededor de 650 millones de personas son portadores de alguna discapacidad, sin embargo la discapacidad no puede ser entendida como una característica individual, sino que debemos entenderla como una condición que afecta también la vida y posibilidades de desarrollo de quienes rodean a la persona con discapacidad. Si se adicionan la familia, la cifra estimada puede ser mucho más alta; se ha identificado con mayores tasas de analfabetismo, mal nutrición, falta de oportunidades laborales, problemas de vivienda, pero sobre todo con discriminación, exclusión y negligencia por parte de los Estados, las Organizaciones y las comunidades donde viven.

Nuestro país cuenta con amplio marco legal que reconoce el derecho de las personas con discapacidad de vivir la vida al máximo de sus posibilidades. Además con la aprobación y promoción de la Ley 7600 y la reciente ratificación de la Convención Internacional de Derecho para las Personas con Discapacidad. Costa Rica expresa el interés existente en trabajar para eliminar la discriminación y exclusión de este grupo, pero desgraciadamente se quedo plasmada en un documento.

En el campo de la salud la atención a las personas con discapacidad enfrenta toda una serie de limitaciones en disponibilidad, acceso y cobertura de las necesidades de esta población. Existe una carencia de entrenamiento especifico a profesionales en salud que atienden personas con discapacidad evidenciado en la ausencia de cursos generales o específicos sobre rehabilitación en las carreras impartidas a profesionales de salud médicos y afines, ausencia de actividades de rehabilitación en el primer nivel de atención, en el sistema de atención publico en Costa Rica, escasez de equipos especializados y confusión respecto de las actividades a realizar en el segundo nivel, en hospitales generales y en los hospitales especializados, como el Hospital Raúl Blanco Cervantes y el Centro Nacional de Rehabilitación. Por lo que se concluye que existen limitaciones importantes en el correspondiente a salud por la falta de registro de:

a. Instituciones, organismos públicos y privados que presten servicios de rehabilitación.

b. Estudio satisfacción de los usuarios con discapacidad sobre los servicios de rehabilitación que realiza la CCSS e INS.

c. Participación de personas con discapacidad en la definición de disposiciones de salud.

d. Tiempos de espera de los usuarios según tipo de servicios en cada región.

e. Tipos y número de servicios de apoyo en cada nivel en el INS y CCSS.

f. Numero de ayudas técnicas recibidas por los usuarios

g. Tiempos de espera para recibir las ayudas técnicas.

Por lo tanto es necesario:

1. Generar fuentes de empleo para las personas con discapacidad.

2. Acceso a la salud, existe una necesidad de servicios especializados en mejorar la función de las personas, entrenar en oficios adaptados para insertarse en el mercado productivo

3. Personal docente calificado y entrenado en las particularidades de los niños y adolescentes para empoderarlas en sus derechos.

4. Existen barreras latitudinales en áreas sensibles como transporte, trato a adultos mayores y acceso físico que reflejan falta de sensibilización hacia las personas con discapacidad, debemos recordar que para ellos son fundamentales tres derechos que son: Educación, Salud, Trabajo.

KALOIE

Es un proyecto de cooperación Costa Rica-Japón a través del Consejo Nacional de Rehabilitación y la Agencia de Cooperación Internacional del Japón que pretende a partir de las necesidades detectadas, brindar los servicios necesarios para integrar a las personas con discapacidad en sus comunidades.

BIBLIOGRAFIA

Caja Costarricense del Seguro Social. 2008. Informe de evaluación de los compromisos de gestación 2007. San José, Costa Rica. Dirección de Compra de servicios. Gerencia de dirección administrativa CCSS.

C.I.G.A.2007. actualización de Lineamientos técnicos para la elaboración de las guías alimentarias de la población costarricense. Comisión Interinstitucional para guías alimentarias, Costa Rica.pp 13-14

Decimo sexto Informe Estado de la Nación en Desarrollo Humano Sostenible. Capitulo Salud en Costa Rica. Un enfoque de capacidades para evaluar la equidad.

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[1] OMS 1990

[2] Causas de consulta o egreso hospitalario, uso de servicios médicos u odontológicos, número de camas por hospital, consumo de medicamentos.

[3] Sen 2002.

[4] Revista Panamericana de Salud Publica, numero 11 2002, pp 302-309

[5] OMS 2008 subsanar las desigualdades en una generación: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Ginebra, Comisión sobre determinantes sociales de la salud.

[6] Fuente departamento de Estadística CCSS

[7] Ministerio de Salud. 2009. Encuesta nacional de nutrición Costa Rica.

[8] Naciones Unidas 2008